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Solicitud En Línea

Instrucciones para la Solicitud

Por favor, lea estas instrucciones detenidamente.  Si tiene alguna pregunta, llame al (831) 392-5283 o envíe un correo electrónico a The Living Breath Foundation a LivingBreathFoundation@gmail.com.

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Por favor, tenga en cuenta que actualmente solo podemos responder preguntas por teléfono en inglés. Si usted habla español, por favor contáctenos por correo electrónico y le responderemos lo antes posible.

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Complete todo el formulario de solicitud y cargue toda la información adicional solicitada. Si hay ítems que no son relevantes para usted, por favor escriba "N/A" (no aplica).

Documentos que necesitarás

Para completar el proceso de solicitud, necesitarás proporcionar los siguientes documentos:

  • Una carta de tu médico confirmando que tienes Fibrosis Quística.

  • Tu declaración de impuestos más reciente o tu talón de pago más reciente. Si no estás trabajando, por favor proporciona tu prueba de ingresos del SSI, SSDI o Seguro Social..

  • Documentos de respaldo. Algunos ejemplos podrían ser: una copia de los gastos de hotel incurridos mientras el niño o cónyuge está en el hospital, una copia de equipo médico no reembolsado, una copia de facturas pendientes del hospital*, médicos o farmacia.

Nota: si estás solicitando ayuda con una factura del hospital, primero debes solicitar ayuda directamente al hospital y luego proporcionarnos la carta de denegación.

Entrevista Telefónica

Después de recibir tu solicitud, normalmente programamos una entrevista telefónica; sin embargo, en este momento, solo podemos realizar entrevistas telefónicas en inglés. Estamos comprometidos en servir a la comunidad de habla hispana y estamos trabajando activamente en establecer servicios de intérpretes. Mientras tanto, si eres hispanohablante y cumples con nuestros criterios para recibir ayuda financiera, por favor no dudes en aplicar. Si no es posible realizar una entrevista telefónica, esto no afectará tu elegibilidad para recibir ayuda financiera de nuestra parte.

Solicitud en línea de asistencia financiera

SecciĆ³n 1 de 4 - InformaciĆ³n Personal

InformaciĆ³n personal del individuo con Fibrosis QuĆ­stica

ĀæLa persona con Fibrosis QuĆ­stica es un niƱo o un adulto?
NiƱo/a
Adulto/a
ĀæCuĆ”l es tu gĆ©nero?
Date of Birth
ĀæEl individuo con Fibrosis QuĆ­stica es ciudadano estadounidense?
SĆ­
No
ĀæHa solicitado una subvenciĆ³n de LBF anteriormente?
SĆ­
No
No estoy seguro/a

SecciĆ³n 2 de 4 - DeclaraciĆ³n Personal

Por favor, proporcione una declaraciĆ³n de uno a dos pĆ”rrafos describiendo por quĆ© necesita asistencia financiera y cĆ³mo The Living Breath Foundation podrĆ­a ayudarle.


Su declaraciĆ³n personal puede ser presentada en espaƱol.


Nuestra junta directiva revisarĆ” su declaraciĆ³n personal.


No aceptaremos su solicitud sin una declaraciĆ³n personal.

SecciĆ³n 3 de 4 - Cargar Documentos

1. Subir carta de confirmaciĆ³n del mĆ©dico

Por favor, proporcione una carta de su mƩdico confirmando que usted o su hijo tienen Fibrosis Quƭstica.

2. Subir DeclaraciĆ³n de Impuestos o Recibo de NĆ³mina

Por favor, proporcione uno de los siguientes documentos:

  • Su declaraciĆ³n de impuestos mĆ”s reciente (solo las primeras 1-2 pĆ”ginas que muestren sus ingresos, no necesitamos la declaraciĆ³n completa).

  • Su recibo de nĆ³mina mĆ”s reciente.

3. Documentos de apoyo, facturas o declaraciones mƩdicas

Por favor, envĆ­e una copia SOLO del (los) artĆ­culo(s) con los que necesita ayuda.


Estos son algunos ejemplos:

  • Una copia de facturas pendientes del *hospital, mĆ©dicos o farmacia.

  • Una copia de los gastos de hotel incurridos mientras el niƱo o cĆ³nyuge estĆ” en el hospital.

  • Una copia de equipo mĆ©dico no reembolsado.


*Nota: si estĆ” solicitando ayuda con una factura del hospital, primero debe solicitar ayuda directamente al hospital y luego proporcionarnos su carta de denegaciĆ³n.

SecciĆ³n 4 de 4 - Firmas

Consentimiento para revisar informaciĆ³n financiera

Autorizo a los miembros del consejo de The Living Breath Foundation a revisar la informaciĆ³n en este formulario y la informaciĆ³n enviada con esta solicitud.

CertificaciĆ³n de la Solicitud

Certifico que la informaciĆ³n presentada en mi solicitud es precisa y completa. Entiendo y acepto que cualquier informaciĆ³n inexacta, engaƱosa u omisiĆ³n serĆ” motivo para invalidar cualquier subvenciĆ³n ofrecida a mĆ­. The Living Breath Foundation puede verificar todas las partes de mis materiales de solicitud. Si me otorgan una subvenciĆ³n, doy mi permiso para que se publique mi nombre. TambiĆ©n entiendo que debo proporcionar mi nĆŗmero de seguro social a The Living Breath Foundation para calificar para una subvenciĆ³n.

DECLARACIÓN DE MISIÓN

The Living Breath Foundation es una organización sin fines de lucro creada para ayudar a quienes viven con Fibrosis Quística.

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Otorgamos becas a personas calificadas que desean continuar su educación más allá del nivel de la escuela secundaria. También asistimos a individuos y familias con los gastos adicionales asociados con la Fibrosis Quística, que incluyen los altos costos de los medicamentos recetados y el equipo médico. En ciertas situaciones, proporcionamos asistencia financiera a personas que tienen ausencias prolongadas o frecuentes del trabajo.

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Además de proporcionar asistencia financiera, The Living Breath Foundation planea desarrollar nuevas e innovadoras formas de crear conciencia sobre la enfermedad y lo que implica vivir con ella.

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Tel: 831-392-5283

Em: Livingbreathfoundation@gmail.com

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